Jusqu'en 1953 : Douglas est incontestablement le leader de l'aviation commerciale ; cependant, au début des années 50 la société commet une erreur stratégique importante en pensant que le public n'est pas encore prêt à accepter les voyages en jet.

1957 : Boeing met en service commercial son modèle 707, un jet, et dépasse vite les ventes de Douglas.
A partir de 1966 : Douglas se trouve dans une situation financière désastreuse ; un scandale éclata à Wall Street. American Airlines fait un appel d'offre pour un nouvel avion, de la largeur du Boeing 707, capable d'atterrir sur n'importe quelle piste des grandes villes.

1967 : McDonnell reprend la compagnie Douglas. Quand Lockheed annonce en septembre qu'il est prêt à prendre des commandes pour un airbus gros porteur (le 1011, appelé plus tard Tristar), la nouvelle direction de McDonnell-Douglas se voit obligée de proposer une offre similaire. Les commandes de DC-8 et DC-9 traînent et Boeing gagne le marché des long-courriers avec le 707. Si Lockheed prend le marché intérieur, c'est la ruine pour McDonnell-Douglas.

1968 : Trois ingénieurs de RLD (équivalent néerlandais de la FAA) émettent des avertissements sérieux et répétés concernant l'intégrité du plancher du compartiment des passagers du jet Jumbo (le DC-10). American Airlines insiste pour que Douglas modifie la conception des actionneurs de fermeture des portes de soute et change le système hydraulique par un système électrique. Les actionneurs électriques sont plus économiques, cependant ils sont moins sûrs. La division Convair de General Dynamics obtient le contrat de sous-traitance de McDonnell-Douglas pour la construction du fuselage du DC-10 et des portes de soute.

1969 : La corruption est de plus en plus présente sur le marché de l'aviation, dans tous les pays. McDonnell-Douglas perd le marché avec All-Nipon Air, probablement à cause d'un pot-de-vin versé par Lockheed. La recherche désespérée d'un autre client conduit finalement McDonnell-Douglas à vendre plusieurs DC-10 à la Turquie. Douglas demande à Convair une étude FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) pour le système des portes de soute. Avant la certification, la FAA doit recevoir les études FMEA sur les risques d'incident et leurs conséquences pour l'appareil. Convair trouve neuf séquences d'incidents pouvant mener à un risque "de classe IV" (c'est à dire pouvant avoir comme conséquence la destruction de l'avion et la perte de vies humaines). "Cependant ni le dossier FMEA, ni rien de semblable ne fut transmis à la FAA par Douglas qui, en tant que fabricant principal de l'appareil, prit sur lui l'entière responsabilité de la certification de l'appareil. (Selon les termes du contrat de sous-traitance, General Dynamics s'engageait à ne pas entrer en contact avec la FAA au sujet du DC-10). Aucune des études présentées par Douglas à la FAA pour la certification du DC-10 ne mentionne le risque de classe IV que représentent les portes de soute".

1970 : Un prototype du DC-10 est inauguré. Le RLD réitère ses avertissements et mentionne explicitement le danger des portes de soute à la réunion de l'ICAO (International Civil Aviation Organization) qui se tient à Montréal. Lors d'un essai, un modèle du DC-10 voit sa porte de soute littéralement "soufflée" : le plancher passager s'effondre. Convair et Douglas ne parviennent pas à un accord pour savoir qui doit assumer les frais de modification de la conception de l'appareil et aucune décision n'est prise.

1971 : Bien que les rapports alarmistes sur le problème des portes de soute se multiplient et que le RLD ait décidé de s'adresser directement à Douglas, aucune modification n'est apportée et aucune information ne sort de la "maison". Aucun des dossiers n'est transmis à la FAA… et l'appareil obtient la certification.

1972 : De nombreux DC-10 construits demeurent invendus, d'autres ne sont pas encore livrés. Ils attendent en Californie à l'usine Douglas de Long Beach. Parmi eux se trouvent le numéro 29 (celui qui s'est écrasé en 1974 à Ermenonville) et le numéro 47 (qui n'est toujours pas modifié, plusieurs mois après l'accident de 1974).

12 juin : La porte de soute d'un DC-10 d'American Airlines s'ouvre au-dessus de Windsor dans l'Ontario, et fait s'effondrer une partie du plancher des passagers. La catastrophe n'est évitée que grâce à l'assurance et l'extraordinaire habileté du pilote. Ce dernier s'était entraîné à piloter l'appareil en utilisant uniquement les moteurs, car il était conscient de la perte possible des câbles de contrôle en cas de décompression. (Ceci était lié au fait que les câbles passaient sous le plancher et non le long du fuselage comme c'était déjà le cas dans la plupart des autres avions de l'époque)

19 juin : La FAA étant nécessairement impliquée, Basnight, directeur de sa branche locale se met à rédiger un dossier d'"instructions de navigabilité", mais celui-ci n'est jamais publié. A la place, Shaffer (directeur de la FAA) contacte McGowan (de Douglas) pour établir un accord : un Gentlemen's Agreement, qui permettrait d'éviter de lancer un mandat de conformité. Cette expression désigne n'importe quel accord (en général verbal) n'ayant pas force de loi et s'appuyant uniquement sur la confiance mutuelle. L'expression a pris progressivement une autre connotation, désignant un pacte entre amis pour détourner ou échapper aux conditions légales.
20 juin : Basnight rédige une note rappelant sa fonction précise dans cette affaire. Il donne aussi son avis et dit sa consternation devant l'accord qui a été passé entre McGowan et Shaffer...

27 juin : Applegate, un ingénieur de Convair, proteste par écrit auprès de son supérieur hiérarchique, Hurt : il se dit scandalisé par les décisions qui ne tiennent compte, ni de la sécurité, ni des procédures, et qui atteignent leur record avec le Gentlemen's Agreement. En réponse, Hurt souligne le coût important qui résulterait des modifications à entreprendre pour Convair (au lieu de Douglas, à qui cette dépense devrait incomber, selon lui) s'ils "tiraient la sonnette d'alarme". (blow the whistle) Toutes les suggestions de modification sont transformées en "requêtes internes". Pendant ce temps, à l'usine de Long Beach, les modifications demandées ne sont pas effectuées sur les modèles numéro 29 et 47, bien que ces deux appareils aient reçu les poinçons des inspecteurs locaux de l'usine : ils deviennent le mensonge incarné.

1973 : Le numéro 29 arrive en Turquie au cours de la dernière semaine de 1972. Pendant les mois suivants, le personnel de la compagnie Turk Hava Yollari (THY) est censé s'entraîner et s'exercer à tous les aspects de la maintenance et du contrôle, les rapports prouveront que ce n'était pas le cas.

1974 : La personne chargée de la fermeture de la porte de soute est un certain Mohammed Mahmoudi, Français d'origine algérienne, employé par la société concessionnaire de l'aéroport d'Orly. Celui-ci maîtrise plusieurs langues, mais pas l'anglais. Or, toutes les instructions inscrites sur l'appareil sont en anglais. Après l'accident, Sanford Douglas tentera de faire porter l'entière responsabilité sur Mahmoudi. En fait, l'inspection finale aurait dû être effectuée soit par l'ingénieur pilote (qui ne l'a pas fait), soit par Zeytin (le mécanicien en chef de la THY). Ce dernier était en formation à Istanbul et son remplaçant n'a pas vérifié la fermeture de la porte.

Le soir du 3 mars 1974, la porte n'est pas fermée correctement. Elle s'ouvre après neuf minutes de vol. Le plancher de la cabine s'effondre emportant avec lui la plupart des commandes essentielles. L'avion s'écrase dans la forêt d'Ermenonville, à proximité de l'aéroport d'Orly. Il ne laisse aucun survivant parmi les 346 passagers.

Chronologie des événements d'après Fay Horton Sawyer, 1998, op.cit., pp. 176-179

ARBRE DES CAUSES

Pourquoi l'accident a-t-il eu lieu ce jour là ? Quelles sont les causes déterminantes, les causes aggravantes ?
Ces causes peuvent être d'origine technique, humaine, organisationnelle. Répondre à la question " Pourquoi ? " revient à chercher tous les facteurs qui ont contribué à créer le risque et qui, par leur enchaînement, ont entraîné la survenance de l'accident.
Cette technique des " Pourquoi ? " est celle qui permet de bâtir l'arbre des causes. Elle permet de relier par des relations de cause à effet des faits isolés qui n'ont de conséquences qu'associées les uns aux autres.
L'arbre des causes est une technique rigoureuse d'analyse qui aide à ne rien laisser dans l'ombre, à ne retenir que les informations utiles, à les organiser de façon à bien reconstruire l'histoire de l'accident.
L'arbre des causes de l'accident du DC-10 (document word, 88 Ko)

LES TYPES DE PROBLEMES

On a l'habitude de distinguer les problèmes techniques (matériels) des problèmes humains et des problèmes organisationnels. On fait souvent la chasse à l'" erreur humaine ", oubliant que derrière les problèmes purement matériels, techniques il y a aussi des décisions humaines.
Dans Accidents industriels, le prix du silence : opérateurs privés de parole et cadres introuvables, publié aux éditions de l'Harmattan en 1996, Michel Llory a mis en évidence certaines constantes au sujet des accidents : l'influence du partage du travail sur la prise en compte de la sécurité, la distance des ingénieurs vis à vis du terrain ; la procéduralisation excessive de la sécurité ; les effets pervers du renforcement des contrôles comme réponse à la défaillance humaine ; l'approche positiviste ou techniciste de la gestion du risque pour les ingénieurs ; le sentiment d'injustice et d'excès de responsabilité de la part des opérateurs.

NIVEAUX DE RESPONSABILITE

Identifiez un acteur individuel dont vous souhaitez dans cet accident étudier la responsabilité individuelle (vous pouvez essayer de répondre aux question de Günther Rophol et en particulier à la question " pour quoi ?")